文責: 安陪隆明
平成13年7月7日、8日、兵庫県西宮市の甲子園都ホテルで開かれた第15回地域医療情報ネットワークシステム研究会(COMINES)に参加してきましたので、その個人的報告と個人的感想を述べさせていただきます。なおこの感想は、あくまで私個人の独断と偏見を書いたものであって、公式報告でも何でもなく、内容も一部間違いや不正確なところがあるかもしれないことをお断りしておきます。また演者の全発言が書かれた公式報告書がCOMINESでは作られておりますので、詳細、正確な報告をお求めの場合は、そちらをご参照ください。
医療の情報化については、厚生省が保健医療情報システム検討会というのを開いているが、これは期待できない。これは平成6年の中間報告を元にしており、この6年間、国はやってこなかった。標準化も進んでいない。今後、医療の情報化は医師会として主導でやっていくつもりである。
今求められていること
平成12年度でインターネットが使えるようになった医師会は、都道府県医師会で100%、郡市区医師会で約83.0%で、今年度中に九十数%の見込みである。都道府県宛の日医発行文書の電子提供システムは完成した。また日医内では現在15以上のメーリングリストが稼働中であるが、今後、全会員のメーリングリストのご提案もいただいている。
日医のホームページのID,パスワードシステムに対してのご批判をいただいているが、これは会員用ページを隠すためのIDではなく、例えば今後、産業医の講習会をインターネット上で開くことを考えているが、そういうもののためのIDである。日医のホームページは今後コンテンツを充実させていく。アドバイザーグループを設置する。小中学生対象の「キッズクラブ」を新設し、医療医薬品の知識を掲載する予定である。また医学生向けのページも予定している。会員向けとしては、動画を活用し、先ほども述べたように産業医の研修も考えている。こういったことはお金もかかるが、CMを入れるなどして費用の捻出を考えたい。お金のかかる日医雑誌のあり方も今後検討していく。
ORCAについては来年1月にオープンソースの宣言を予定している。電子カルテはWindows版を作って仕様を決定してからLinux版も発行の予定である。
仮称「日本健康情報センター」を作り、ガイドラインを作ってこれをインターネットを使ってオープンにしたい。各医療機関からのデータを元にまたフィードバックもかかるようにしたい。これは元々は厚生労働省が計画したことであるが、行政がやるとバイアスがかかる。時間はかかるが日本医師会として全力をあげてやるつもりである。
昨年の西島理事のご講演は抽象的内容に終始した印象が強かったのですが、今年ははっきりと行政の批判はされるは、具体的内容をいくつも言及されるは、きちんと「実践活動」「行動」ということを示されるはで、まるで別人のような聞き応えのあるご講演でした。仮称「日本健康情報センター」の構想には私は期待しています。
「情報化 = ネットワーク化」
情報化とはコンピュータ化のことではなく、ネットワーク化のことである。当面はレセコンを作ることが目的になるが、目的はそれだけではなく「医療情報のネットワーク化」が目的である。ORCAではフレッツISDNのような常時接続のネットワークを前提としている。医療機関にとってネットワークは費用がかかるが、そのネットワークの費用は、医療機関にとっては必須であるレセコンの費用に組み込んでしまって、なおかつレセコン費用、TCOを低減させる。レセコン、電子カルテを含めた情報システムを作りたい。
ORCAについては9月にCD-ROMを配布予定である。日医版の電子カルテは、ORCAのサーバ←→クライアントの共通規格部分を使って作る予定である。またこれとは別にCLAIMプロトコルでの他の既存の電子カルテとの結合も考えており、具体的にはWINEとの結合も考えている。
「ORCAはただ単にレセコンを作って配る構想じゃないんだよ」ということを強調された講演だと感じたのですが、ロビーでの声を聞いてみると、まだまだ誤解が多いようです。今回新たに出てきた話で興味深かったのは、日医版電子カルテはCLAIMプロトコルではない。しかしORCAと他の電子カルテが接続できるようにCLAIMプロトコルの方も進めていくという話でした。
アメリカではIT関連ベンチャー企業がどんどん生まれている。例えばWebMD社は診断から保険請求業務までのペーパーレス化を進め、また医師の検索システムも用意し、診療態度なども評価し、推薦者による推薦文も載せている。同社は2000年7月にソフトバンクとの合弁で日本に進出している。「みんな仲良くしよう」という農耕民族の性質は工業社会には向いていた。しかし情報化社会には適さない。現在、社会主義、共産主義は崩壊している。マルクスの「資本論」の内容とは逆のことが起こっているが、「資本論」の間違いは技術革新のことを考えていなかったことである。技術革新が続く限り資本主義は滅びない。今後はアングロサクソン型資本主義(純粋資本主義)と日本型資本主義(社会主義的資本主義)の戦いになる。日本の医療制度は社会主義。良いとか悪いとかではなく、アングロサクソン型資本主義がグローバルスタンダードへなっていく。
情報化社会では、医療関係者を含めた「知識人」と呼ばれる人たちが現在よりも重要になる。その一方で「知識人」に入れない多くの人たちの問題がある。情報化社会においては、組織としての医療機関が持つ「組織知能」がその優劣を決定する。組織にも集合的な知能があり、「組織知能」は、組織の個人的、集団的な人間知能と、IT等の機械的知能の相互的な統合によって構成される。ITを活用としたデータマイニングが今後必要になってくる。
いろいろと頭脳を刺激するお話でしたが、その中で「組織知能」という概念に感銘を受けました。そしてこの「組織知能」は、単なる人間知能の合計ではなく、機械的知能との相互的な統合によって構成されるというところに、私も大きくうなずくところがありました。さて医師会は今後どれだけ「組織知能」を高めていくことができるでしょうか。
以上で一日目が終了し、以下は二日目になります。
一医療機関内で使われる電子カルテと複数の医療機関で使われる電子カルテは違うのではないかと最近感じている。当初、病院から電子カルテが進むのではないかと予想していたが、実際はアメリカの状況を見ても診療所の方から電子カルテが進んでいる。電子保存の3基準の問題はいまだに完全に解決しているとは思っていないが、各医療機関で責任をもって行うのはそれで良いと思っている。「複数の医療機関での診療情報の共通利用」は、誰がこれの運営をするのかという問題があり、費用負担が見えてこないのが問題である。
マスター等コードレベルの標準化は進んでいるが、電子カルテの 記載の仕方を標準化した方がいいのではないか。
最近、気になっていることは、電子カルテは世の中で期待されている感じがあり、小泉政権の医療サービス効率化の中にも電子カルテという言葉が出てくることである。そこでは電子カルテ、電子レセプトが即、運営の効率化に結びつくと思われているが、その間にはまだ見えてこないミッシングリンクがあるのではないか、と感じている。一医療機関内では確かに効率化しているが、医療全体のシステムを考えないと、例えば健康情報データは日本全体で解析されてフィードバックするシステム等を作らないと本当の効率化はできないのではないか。効果を一段と高める工夫が必要ではないだろうか。
ご講演の内容が、最近私がもやもや感じていたこととほぼ同じことだったので、少し感銘を受けました。
国際比較をすると人口密度に反比例してインターネットは普及している。僻地医療からのアプローチが重要である。etc
医療情報ネットワーク化の総論について話されました。
○カルテの電子化容認(1999.4)
カルテの転送、外部保存は認められていない
↓
電子カルテの長所を生かせず
↓
カルテの転送、外部保存を容認する指針(安全性等)が必要
医療関係機関のPKI(Public Key Inflastructure)の構築
↓
電子カルテの普及
↓
電子カルテの効用(EBM、DRG、協業化、外注化、電子レセプト等)
○個人情報保護法
「プライバシーマーク」の取得
個人情報を保護しているかどうかを第三者が確認する制度
「情報処理開発協会(JIPDEC)」が運営
米国 BBB onlineマークとも相互承認している。
医療機関等も必要になってくる。
○健保組合と特定の病院の診療契約
○薬価や診療報酬の見直し
○ICカードの機能
認証できるポイントがICカード
「蓄積から認証へ」
蓄積の考え方もあるが、今はそのことよりも、認証していく基盤としてシフトしていくのではないか。
この「プライバシーマーク」の話は今まで聞いたことがなかっただけに、私自身がロビーから次のような質問をしました。
「昨日の日医、日医総研のご発表でも、また本日の開原先生のお話でも各医療機関から医療情報を集めてそれをフィードバックすることを考えていかないといけないというお話があり、私もそれを大変重要なことと考えています。しかし、こういう流れと、個人情報保護法はうまく折り合いをつけて可能になっていくものでしょうか。それとも困難なことでしょうか。また、お話にでてきた「情報処理開発協会」のプライバシーマークは今後医療機関にとって取得する必要がある、取得すべきものになっていくのでしょうか」
これに対するお答えは、まず個人の医療情報はやはりその個人の同意がなければいけないのではないか、ということと、プライバシーマークについては強制ではなく全くの任意であるが、患者さんに安心を与える意味で取得した方がよいとのお答えだったと思います。
何故この問題が気になるかというと、「個人情報保護」の問題は、このまま放置すると、電子カルテの3基準の「真正性」の問題と同様の混乱を巻き起こす危険性があると思っているからです。真正性の問題と、個人情報保護の問題の間には直接の関係はありません。しかし、それを敢えて並べて出したのは、この2つの間に相似的な関係が見られるからです。
といった相似的な面をもちます。「真正性」についての議論など、ここ2,3年で始まったことではなくて、もっと昔から議論され、この問題を心配する先生方もきちんとおられました。ところが議論はされども現時点で実質的に無為無策で、「自己責任」という言葉に流され、そして「CD-Rに焼き付ければいいんだ」とか「PDFにすればいいんだ」とかいった話が罷り通っています。問題は本質的に何も解決しておらず、現場で勝手な解釈が行われているという現状があるわけです。いまや電子カルテを導入する医療機関はどんどん増え、ダイナミクスのような電子カルテソフトに人気が出ているし、WINEもORCAとの組み合わせで人気が出そうですし、日医総研版電子カルテももうすぐと、電子カルテの時代にどんどん入ってきています。しかし、「ペーパーレスにしたいなら自己責任です。ただし具体的にどうすればいいか基準はありません」という状態では困るわけだし、実際困っているわけです。いったい、「真正性」について今まで何をやってきたのか、結局無為無策だったのではないか、という疑問が私にはあります。
さて、これと同様の混乱が将来「個人情報保護」についても起こるのではないか、というのが私の危惧するところです。確かに現時点でこれを日医なり日医総研なりが手がけても、それを利用される医療機関は一部でしょう。しかし将来、ORCAが進み、電子カルテとネットワーク化が進んでから、「今まで電子カルテネットワークの素晴らしさを説いてきたけれど、実際には個人情報保護の問題があってにっちもさっちも行きません」では話にならないわけです。「泥棒を捕まえてから縄をなう」状態にならないように、今から具体策を検討していかないと、「個人情報保護」の問題は、「真正性」の問題と同様の混乱、二の舞になってしまうのではないか。それが私の一番危惧しているところなのです。
さらにこの2つに共通することで、疑問を感じたのはPKI(パブリックキーインフラストラクチャー)のことでした。医療情報ネットワークに必要なPKIについても、経済産業省に任せっきりでよいのか。今から日本医師会としてPKIについての発言権を確保しておかないとまずいのではないか、あとから各医療機関が困ることが起きないか、そのあたりもちょっと気になったところでした。
その他としては、私自身は「言いたいことを言っているなぁ」としか思わなかったのですが、「健保組合と特定の病院の診療契約」「薬価や診療報酬の見直し」に触れた発言をされたことに怒っておられる先生方が少なくなかったようです。
兵庫医科大学と篠山分院との間をINS-1500で結んで、DICOM規格を使っての画像ネットワーク。
医療分野における現在のVRの応用
平成4年よりパソコン通信。平成8年よりホームページ開設。
西宮市医師会としてCareNet社にアウトソーシング
事務局内で救急当番表、行事予定表のExcelファイル作成
→委託業務として業者側がHTML化
週間医師会ニュース:月曜日の朝30秒で医師会の動向がわかる。
B-Cネット
全医療機関や介護施設の情報(約8000の施設)。
空床や当直医情報をリアルタイムに提供。
一医療機関内で使われる電子カルテと複数の医療機関で使われる電子カルテは違うのではないかと最近感じている。当初、病院から電子カルテが進むのではないかと予想していたが、実際はアメリカの状況を見ても診療所の方から電子カルテが進んでいる。電子保存の3基準の問題はいまだに完全に解決しているとは思っていないが、各医療機関で責任をもって行うのはそれで良いと思っている。「複数の医療機関での診療情報の共通利用」は、誰がこれの運営をするのかという問題があり、費用負担が見えてこないのが問題である。
2000年4月から、理事会資料のペーパーレス化実施(15ヶ月運用) 理事は前もって資料を提出→担当職員がコンテンツ化(HTML)
導入後のメリット
この素晴らしいシステムについては昨年全医協で聞いたのですが、うまく15ヶ月の運用実績をだされておられるようで、素晴らしいことだと思いました。
データベースで、会員個人情報、医療機関情報、会員履歴情報、会員出務情報、会員委託情報を基にし、会員委託業務集計、市への請求処理、会員への支払い処理を、源泉徴収の各処理を行う。外部との情報交換は十分でなく手作業に近いところがある。外部情報(日医、県医師会)とのデジタル情報の相互伝達の方法を標準化を推進する必要があると思われる。
これだけのことができるのが素晴らしいと思いました。また日本医師会、都道府県医師会、郡市区医師会間の相互伝達の方法の標準化が必要という話に興味を持ちました。例えば、医師会共通 のXML-スキーマを決めたりなどの必要性があるだろうかとか考えてしまいました。
7医療機関、10診療科の間で画像連携システムを構築
ICカードで認証
一般に非可逆圧縮75dpi
1回の通信時間約10分 (ISDN64 128kbps)
8年前の電子カルテ研究会での最初の合意事項
ちょうど電子メールソフトのようになるべきである。
【電子カルテの部品やその接続方法の標準化】
好きなパーツを寄せ集めたものが立派な道具として活躍する。ORCAプロジェクトも同様のコンセプト。( レセコン部分は今後ORCAに任せる予定 )
既存の電子カルテの中でWINEはもっともメジャーなものの一つですが、今回発表されたのは「電子カルテの部品やその接続方法の標準化」というコンセプトを追求し始めた、リニューアルされたWINEでした。実は前日に直接大橋先生からいろいろとお話は伺っていたのですが、それでも実際に動いているのを見たときは、衝撃的でした。個人的には以前からいろいろと伺っていましたが、こういう公式の場で「電子カルテの部品やその接続方法の標準化」という概念を発表されたのは初めてではないかと思います。この概念が理解されたり広まったりするかだ、今後の焦点になりそうです。
メディコムの電子カルテの紹介
電子カルテのベンダーは現在約30社、電子カルテ普及のポイントは
ダイナミクスの特徴
診療支援・問診システム
以上で今年のCOMINESは終了しました。今年はあまり期待をせずに参加したのですが、思ったよりも興味深い話が多かったように思います。